Gerações

Mafalda: Pero papá, por qué no me explicas?
Pai: Porque sos chica, y ustedes los chicos no entienden las cosas de nosotros los grandes.
Mafalda: Ok. Pero prometeme una cosa papá.
Pai: Qué?
Mafalda: Que cuando yo sea grande no me vas a salir con que nosotros los grandes no entendemos las cosas de ustedes los ancianos.


As gerações são hoje um assunto recorrente. O tema está no domínio público. É daqueles assuntos sobre os quais “todo mundo tem algo a dizer”, afinal de contas o lance das gerações “está na cara”; está aí pra qualquer um ver. Ao mesmo tempo em que se tornou moda nas revistas de alta circulação, as gerações entraram no discurso da gestão.

Obviamente, gerações, coortes e outros construtos sociológicos não são novidade. Não é desse tipo de abordagem que falarei aqui, mas de perspectivas pseudo-científicas que deturpam o conceito, simplificando-o, utilizando-o para além do que é possível, etc. Neste sentido, tenho algumas ressalvas ao uso de conceitos como “geração” no mundo do trabalho, expediente comum em revistas especializadas. Mais especificamente, tenho ressalvas ao uso da “geração” como categoria explicativa para problemas específicos nas relações de trabalho.

Em primeiro lugar falar em gerações é efetuar uma categorização e, como tal, tem suas vantagens e suas limitações. Acontece que, como tentarei discutir adiante, o conceito de geração, por ser bastante amplo, não é adequado para o uso em níveis mais específicos de análise. Isto é precisamente o que vem sendo feito.

Segundo, a literatura corrente sobre gerações (aqui não nos referimos a, por exemplo, Manheim) apresenta pouca robustez empírica e uma sub-teorização excessiva: grande parte daquilo que se produz sobre o tema são traduções acríticas e reproduções simplificadas ao melhor estilo business magazine. Alguns dos textos e artigos relacionados ao tema, buscando transparecer uma certa prudência e solidez teórica, alegam que falar em gerações não significa falar simplesmente de faixas etárias, mas de contextos partilhados, de história comum, etc. Contudo, a complexidade do tema é logo em seguida esquecida e esses mesmos textos utilizam períodos históricos delimitados e consideram contextos absolutamente irrelevantes para falar da população em análise. Ademais, partem do pressuposto de que “contexto” e “eventos históricos” são fatos que simplesmente estão “lá fora”, quando na verdade, aquilo que dizemos da "história" está em permanente construção e reconstrução e que este processo permanente reflete as contradições e tensões da contemporaneidade. Ou seja, a história muda, os significados de eventos históricos mudam e as formas com que delineamos contextos também mudam.

Finalmente, um grave problema é o fato de que o uso da "leitura geracional" não se limita a macro-análises, nível para o qual a mesma parece ser mais adequada. Não. O conceito de geração tem se apresentado como mais um recurso para análises ao nível individual e grupal no contexto de trabalho. Ou seja, a geração vira mais um conceito instrumental, mais uma ferramenta do gestor “antenado” nas boas práticas. E isso tem implicações potencialmente negativas para a intervenção no trabalho.

Falar em geração é criar conceitos e, portanto, efetuar recortes na realidade. Trata-se de um dos processos mais básicos na ciência. Conceituar é essencialmente captar parte da realidade e, ao mesmo tempo, reduzir sua complexidade para torná-la inteligível. Essa é a principal utilidade da teoria, dos conceitos, pois nos permitem falar sobre um mundo extremamente complexo, fazer predições sobre eventos relevantes, etc. Portanto, o conceito ou construto (ex.: Geração X) deve, para ser relevante, refletir de modo representativo uma realidade e, consequentemente, ter uma utilidade prática. Para isso, é necessário que o mesmo atenda alguns requisitos básicos.

Em primeiro lugar, é necessário que o conceito faça referência a um padrão minimamente homogêneo de fenômenos. Ou seja, é preciso que a parte da realidade (no caso o grupo de pessoas) que estou identificando com um conceito (Geração X) apresente minimamente um padrão identificável de características inter-relacionadas. O que o conceito de Gerações nos permite tornar inteligível? Conseguimos de fato ver nos membros da “geração Y” um padrão identificável? Em relação a que aspectos? Quão intensas são essas semelhanças? A que nível de abstração precisamos chegar para que um padrão de fato possa emergir?

Um outro requisito fundamental para conceitos científicos é a possibilidade de demonstrarmos o seu poder discriminativo. Um conceito é aceitável se me permite discriminar padrões distintos de fenômenos. Por exemplo, um conceito como Geração X não tem sentido se seus membros não diferem significativamente daqueles que eu considero da Geração Y. Um exemplo mais claro: não faz sentido falar em Raça como conceito biológico se a estrutura genética (seu fundamento biológico) de um Branco é tão semelhante à de um Índio como à de um outro Branco (não à toa, as pessoas que ainda vêem sentido falar em raças, mudaram a base do conceito - da biologia para a cultura). De modo análogo, não faz sentido falar em geração Baby Boomers e Geração Y se um membro do primeiro grupo tem, por exemplo, valores tão semelhantes aos de membros de seu grupo como aos de membros do segundo grupo. Dito de outro modo, porque falar de grupos geracionais diferentes se a diversidade - ou semelhança - de seus membros não é função direta da época em que eles nasceram?

Finalmente, um outro requisito básico para a utilidade de um conceito é a propriedade do mesmo permitir fazer predições. Neste sentido, ao identificar que um sujeito que pertence a um determinado grupo (Geração X, por exemplo) qual a probabilidade de que o mesmo apresente aquelas características que compõem o padrão de fenômenos que supostamente justificam o uso do conceito. O conceito geracional não nos permite fazer predições ao nível individual ou grupal. À despeito disso, é assim que ele vem sendo utilizado no discurso da gestão.

Quando se fala em gerações, geralmente são estabelecidos períodos delimitados a partir de eventos relevantes do contexto histórico. Como mencionamos acima, o pressuposto assumido no “recorte geracional” é de que o contexto (social, cultural, econômico, político, etc.) influenciará um grupo de pessoas de modo a desenvolver características mais ou menos homogêneas. Ou seja, o contexto partilhado deverá “produzir” nas pessoas alguns traços comuns, traços esses que refletem o "espírito da época".

Um olhar sob a lente das gerações, portanto, chama a atenção do analista para a influência dos processos de socialização (principalmente primária) na formação de valores e crenças partilhadas entre os membros de uma geração.

Chegamos de fato à segunda questão levantada inicialmente: aquela referente à subteorização e às adaptações simplistas de modelos externos à nossa realidade. Vejamos: são considerados baby boomers, por exemplo, aqueles nascidos entre as décadas de 40 e 60 (os detalhes precisos em relação aos marcos inicial e final desse período variam conforme o autor do texto/artigo/livro). Como sinalizamos mais acima, o que marca uma geração é o contexto em que seus integrantes viveram.

Então vamos lá: quais são as referências geralmente utilizadas para falar das características dos baby boomers? Assassinato de JFK, Martin Luther King, Homem na Lua, Watergate, Crise do Petróleo, a conjuntura da Guerra Fria, Joseph McCarthy, Women´s Liberation Front, liberdade sexual, movimento hippie, a televisão. Ok. Essas são as referências geralmente usadas no Brasil pra falar em Baby Boomers. Agora vejamos: Quem no Brasil dispunha de televisão no anos 60 e 70? Provavelmente nem 5% do número nos EUA ou Europa. Quem vivenciou o caso Watergate? Quem viveu a guerra do Vietnã? Podemos falar em liberação sexual da mesma forma que americanos e europeus? Onde estão referenciados os efeitos da ditadura de Getulio ou do gorverno militar nas esferas econômica e cultural? Onde entra a influência do milagre econômico ou a força dos movimentos de esquerda desde então? Os “cinqüenta anos em cinco” de Juscelino? Os movimentos de guerrilha patrocinados por Cuba?

Enquanto os americanos viam o homem chegar à lua ainda vivíamos quase todos no campo e sem televisão. Como achar que podemos atribuir as mesmas características ao baby boomer brasileiro se ele vivenciou um contexto absolutamente diverso? Mas muitos autores importam inadvertidamente o “perfil psicológico” do baby boomer americano para o Brasileiro.

Um outro fato marcante utilizado como referência para avaliar as características de gerações é a Segunda Grande Guerra. EUA e Europa consideram o contexto da Segunda Guerra uma grande influência na formação de seus habitantes jovens. O Baby Boomer, nascido logo após a guerra “viveu em um contexto de reconstrução”, na estruturação do estado de bem-estar social, do pleno emprego.

Mas e no Brasil? Que período foi esse? Que marca a Segunda Guerra nos trouxe? Não seria mais relevante usarmos como referência os quinze anos de Estado Novo (1930-1945), a Intentona Comunista de 1935, os 50 anos em 5, etc.? Podemos falar em espírito de reconstrução do mundo em nosso “pós-guerra”? Seria sensato dizer que, como europeus e americanos, estávamos caminhando para o Welfare-State?

Enfim, se o contexto é a base da diferenciação dos grupos de gerações, não deveríamos analisar o que foi marcante no nosso, o que teve impacto suficiente para moldar visões de mundo e valores aqui no Brasil? Feita essa análise, será que contaríamos com os mesmos pontos de corte pra diferenciar uma geração de outra? Ora, se vamos elaborar categorias (já demasiado vagas) que as façamos próximas da realidade concreta brasileira.

Mas tudo bem. Suponhamos que tivéssemos à mão uma categorização que reflete a evolução histórica brasileira. Estaremos assumindo o pressuposto da leitura geracional, ou seja, de que aspectos econômicos, políticos, sociais e culturais do período em que a pessoa nasce e se desenvolve tem grande influência sobre seus valores, seu modo de agir, de ver o mundo, de encarar a relação de trabalho, etc. de modo que podemos encontrar pontos comuns, que perpassam a geração. De certa forma assumimos que faz sentido referir-se a um grupo etário como se falássemos de um todo mais ou menos homogêneo.

Estaremos verdadeiramente assumindo o que? Que, por exemplo, a forma com que as pessoas de uma mesma geração enxergam a relação entre empregado e organização é, de algum modo, semelhante pois foi construída a partir de um contexto comum. Isso quer dizer que podemos atribuir pontos de encontro entre o filho do cortador de cana no interior de Pernambuco, o filho do advogado catarinense, o filho do zelador de um prédio em São Paulo, o filho de um traficante de Vitória, o filho de uma família de doze filhos na região metropolitana de Manaus, a filha de um fazendeiro do interior de Goiás, ao filho único de mãe solteira criado por avós, a filha adotada de um casal de homossexuais, o filho de imigrantes japoneses no maranhão, o filho de ninguém que vive nas ruas desde que aprendeu a andar, o filho de um pai-de-santo do sul da Bahia, a filha de um policial militar do Rio de Janeiro, o filho de muçulmanos fundamentalistas residentes em foz do iguaçu, o filho de um casal de psicólogos de Pirinópolis, a filha de um pastor evangélico do subúrbio de Santos, o filho do pescador em Tremembé, a filha de pai norueguês e mãe paraibana, o filho de um metalúrgico sindicalizado do ABC paulista, a filha de um médico cirurgião, o filho de um senador da república, a filha de uma socialite emergente carioca, o filho de atores de teatro curitibanos?

Em que medida é possível falar em padrões de fenômenos emergindo de tamanha diversidade? Mais uma vez, a que nível de abstração precisamos chegar para que falar em semelhanças? Ou será que os especialistas em “gerações” do mundo corporativo não estão se referindo a uma categoria extraída da realidade total, mas, ao contrário, estão falando de uma visão idealizada dos membros de uma – ainda reduzida – classe média urbana de alta escolaridade? Esse parece ser o quadro mais específico a que se referem as revistas ao falar em geração Y, por exemplo. Não simplesmente às pessoas nascidas a partir de 1980, por exemplo.

Finalmente, chegamos à última questão, referente à aplicação dos conceitos de gerações em níveis de análise onde os mesmos fazem pouco sentido. Tal questão relaciona-se com a entrada do tema como mais uma moda no mundo do trabalho. Quando um determinado assunto vira moda organizacional temos dois problemas inevitáveis:
- A sensação de necessidade imediata de sua aplicação;
- A sensação de necessidade de sua aplicação em qualquer situação;

Para o gestor, em particular, leitura geracional pode “cair como uma luva” em dois aspectos. Em primeiro lugar, ela o instrumentaliza. Ela oferece uma gama de “conhecimentos” que o habilita a lidar com as “diferentes necessidades, expectativas, valores” que os membros de uma determinada geração carregam consigo. Ou seja, a deturpação do uso do conceito de gerações, fornece ao gestor uma imagem estereotipada de seus empregados. O estereótipo o isenta, em certa medida, de compreender a unicidade e complexidade de cada um de seus empregados.

Em segundo lugar, a leitura geracional pode oferecer uma explicação fácil e inteligível para os problemas organizacionais. É muito importante para o gestor ter um diagnóstico para os problemas que parece não compreender. Em seu formato mais rasteiro e simplificado, termos como “conflito de gerações” oferece justamente isso.

Finalmente, ela oferece uma explicação que nas entrelinhas nos diz: “o trabalho em si, a sua forma de gerir, a organização do trabalho, não estão na raiz do problema. Na verdade temos um problema social, em escala maior, que obviamente manifesta-se também no trabalho, o conflito de gerações, etc”. O conflito de gerações externaliza os problemas do trabalho. Tudo o que a organização precisa fazer é, de modo benevolente, lidar com o problema que "herdou" da sociedade lá fora.

Dessa forma, as relações de exploração, a cisão entre concepção e execução, as condições físicas de trabalho, as relações de poder presentes na equipe, a falta de reconhecimento, o descompasso entre responsabilidade e autonomia, o absurdo da avaliação injusta, e outros problemas comuns às nossas organizações não precisam ser investigados.

Essas são apenas algumas das implicações da forma como tratamos o assunto hoje. Certamente existem outras.

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Em terra de olho quem tem cego...errei!

“se eles (os pilotos) tivessem tomado mais tempo para analisar os instrumentos do motor ficaria claro que as indicações relativas ao motor No.2 estavam normais e que o motor No. 1 estava se comportando erraticamente(Relatório AAIB - No. 4/90, Seção 2.1.1.1 - sobre o acidente aéreo em Kegworth, 1989)".

“A análise (de acidentes) é usualmente conduzida para chegar à primeira explicação plausível que aparecer à vista. Se uma explicação que refere-se à parte tecnológica do sistema não pode ser encontrada, a categoria 'erro humano' normalmente é empregada. Apenas quando a análise é levada além deste ponto, é que percebemos que a explicação em termos de 'erro humano' é insuficiente" (Hollnagel, 1983 – Position Paper for NATO Conference)

Erro Humano. Em 1983, durante uma conferência da OTAN, Erik Hollnagel, Psicólogo com vasta experiência na indústria, defendeu o abandono do conceito de erro humano. Certamente, a audiência que o ouvia falar tomou ares de perplexidade. Depois disso, e durante toda a sua carreira, ele defendeu sua tese através de inúmeros trabalhos, tanto no âmbito acadêmico como no profissional. Durante uma entrevista concedida à Namahn, em 2009, o Professor reforçou alguns dos argumentos que serviram de base para sua controversa “exortação” de quase três décadas atrás.

Em primeiro lugar, Hollnagel alega que erro humano é um conceito ambíguo. Ele pode significar várias coisas, tanto no mundo acadêmico quanto no mundo profissional. Portanto, alega o professor, do ponto de vista científico, um termo que pode propiciar dois ou três sentidos – ou seja, que tem inúmeros referentes – não nos ajuda.

Segundo, "erro humano" tem sido utilizado de diversas maneiras equívocas. O conceito tem sido usado principalmente como uma explicação rápida e plausível para acidentes e falhas, bem como tem servido de pano de fundo para responsabilização e culpabilização de “responsáveis” por tais eventos. Portanto, erro humano tem sido um conceito pouco útil na prevenção de acidentes futuros e, por outro lado, "bem" utilizado para fundamentar sistemas de conseqüências relacionados a eventos passados.

A primeira razão apontada pelo professor, não constitui, a meu ver, argumento cabal para o abandono de qualquer conceito. Por outro lado, é certo que a ambigüidade que dificulta a utilidade do mesmo está intimamente relacionada com a segunda razão, apontada por Hollnagel, para sugerir seu abandono.

Como acabamos de dizer, o erro humano tem sido útil para tomar medidas relativas ao que passou e pouco útil no sentido de prevenir a ocorrência de eventos indesejados, falhas e acidentes. Em grande parte porque tem sido um grande conceito guarda-chuva, englobando todo tipo de evento, inclusive aqueles que, por nenhum critério razoável, poderia ser definido como erro. Por outro lado, ele não tem ajudado muito na prevenção de acidentes. Mas por que, então, erro humano parece um conceito tão atrativo a ponto de servir como explicação de inúmeros acidentes?

Claro que qualquer explicação a essa pergunta oferecerá verdades parciais. Mas não custa refletir sobre as diversas possibilidades.

Em primeiro lugar, é interessante entender o ambiente criado por um evento indesejado, suponhamos, um acidente. Perdas de produção, pessoas feridas, comunidades afetadas, mortes, são ocorrências que geram enormes pressões sobre as pessoas responsáveis (ex.: gestores de uma unidade fabril). O ambiente que se segue a eventos como estes, são de tensão, insegurança, perplexidade, etc. A imprensa poderá estar envolvida, os sindicatos, os acionistas, os diretores, empregados e familiares, a comunidade de modo geral; todos demandam a tomada de medidas. Obviamente a dimensão do tal evento (seus impactos, suas implicações) ajudará a compor proporcionalmente esse cenário de balbúrdia. Independente de qualquer coisa, nesses casos não nos é possível supor um ambiente tranqüilo e que, tampouco, ofereça espaço para amplas discussões racionais, profundas. E é precisamente neste tipo de contexto que usualmente temos que investigar acidentes, e tomar decisões relativas ao mesmo.

Ainda sobre o contexto é importante destacar que acidentes representam, em maior ou menor grau, uma sensação de perda de controle: algo não funcionou como o previsto, algo diferente (inicialmente incompreensível) se passou. O acidente relembra à organização a dimensão intangível do processo, assim como uma doença nos lembra nossa eterna vulnerabilidade, nossa mortalidade. E da mesma forma como nós podemos negar a morte – a qual, independentemente da postura com a qual a encaramos, está sempre à nossa sombra – uma organização optará, quase sempre, por não reconhecer as lacunas e zonas cinza existentes, jamais poderá reconhecer que o sistema é demasiado complexo e que, inexoravelmente, acidentes acontecerão.

E essa negação certamente não se deve a desvios de caráter (mentiras, omissões, etc.) de seus gestores, mas por que tal reconhecimento teria conseqüências práticas para o futuro imediato da organização. Uma organização é, por definição, um empreendimento racional. E isso implica: controle e predição. Reconhecer a intangibilidade do sistema não é desejável e, muitas vezes, sequer possível.

A organização deve, sobretudo, mostrar-se no comando das ações e não como vítimas passivas de forças aleatórias. A aparência de controle é uma estratégia muito comum de apresentação institucional e as empresas com maior flutuação em seus resultados (oscilação de produtividade, acidentes, etc.) fazem mais uso desta estratégia, pois precisam fazê-lo. Qual acionista investirá seu dinheiro em um navio sem leme? Que diretor manterá gestores que não controlam seu ambiente? Que parecem não saber o que acontecerá daqui a um mês?

Obviamente, essa imagem forte e combativa será tão maior quanto mais rapidamente as partes interessadas identifiquem o que aconteceu. A perplexidade instaurada pelo acidente, as pressões originadas em diversos grupos de stakeholders e a necessidade de gerir a imagem da empresa são todos vetores que, juntos, aumentarão a pressão por respostas rápidas: o que aconteceu, como aconteceu, por que aconteceu e o que será feito para que não aconteça mais.

A rapidez com que o diagnóstico deve chegar é, portanto, de extrema importância. Ela constitui uma força que constrange a busca incessante por compreender a fundo o problema e a avaliação de muitas alternativas de explicação. O diagnóstico, independente de sua precisão, desempenha uma função tranqüilizadora, e ao mesmo tempo projeta uma imagem de controle e domínio sobre o processo; é uma retomada de rédeas, a supressão, pelo menos aparente, dos indícios de intangibilidade do sistema.

Isso deve-se, em parte, ao fato de que um diagnóstico carrega implícita uma terapêutica. Se temos febre, vômito e dores de cabeça estamos, digamos, lidando com eventos indesejados e sendo levados a um campo de incertezas. Um diagnóstico médico, num primeiro momento, me retira do campo do desconhecido e, num segundo momento, me indica as ações necessárias para recobrar a “normalidade” e restaurar o equilíbrio ideal do sistema. A função primária do diagnóstico é nos retirar da esfera do desconhecido e da falta de controle. Neste sentido nós reprisamos a forma com que durante muito tempo lidamos com o desconhecido: a peste era trazida por estrangeiros, as secas eram fruto de feitiçarias, e assim por diante. Ainda que as respostas encontradas não tivessem a menor conexão com a realidade, elas eram tranqüilizadoras. As terapêuticas ficavam claras com o diagnóstico: os estrangeiros eram expulsos, as "feiticeiras" encontradas e queimadas, etc.

Como fica claro, o contexto de que falamos é de tensão, de pressão por respostas rápidas e por respostas que possibilitem a retomada do controle. A primeira razão que encontramos para explicar a insistente recorrência ao conceito de erro humano na explicação de acidentes é justamente o fato de "erro humano" ser uma resposta que atende os requisitos acima.


Como sugerimos, a busca pela resposta não é de todo um empreendimento imparcial, focado na verdade última dos fatos. É interessante que o diagnóstico seja rápido, mas que ao mesmo tempo apresente possibilidades de ações, ou seja, que implique uma terapêutica. Enfim, a resposta ideal para a organização – que está submetida às mais diversas pressões e que precisa demonstrar controle – é aquela que implique ações claramente definidas. O tag “erro humano” é uma das respostas que apresenta essas possibilidades. Uma vez detectado como causa do evento indesejado, ações bem concretas podem ser tomadas: identificada a falta de qualificação, pode-se treinar o dito cujo; identificada a “negligência” ou a “falta de comprometimento” pode-se punir, transferir, demitir o trabalhador “responsável” pelo “erro”.

O segundo fator relaciona-se intimamente com o primeiro; quando a organização “encontra” erro humano e o identifica como causa do evento, tanto o problema quanto sua solução são individualizados: "a causa torna-se o sujeito que tocou por último no equipamento". Ao mesmo tempo, isentamos a organização, sua estratégia de treinamentos, o estabelecimento equivocado de prioridades de manutenção, o design do sistema e suas contradições inerentes, a organização do trabalho, os mecanismos de controle falhos e uma série de outros componentes os quais, caso fossem relacionados na linha causal, demandariam mudanças muito mais profundas e lentas.

Uma terceira razão tem também a ver com gestão de impressões; “reconhecer o fator humano”, “compreender e considerar o lado humano do trabalho” são formas de se apresentar que alinham a organização a um discurso amplamente aceito no atual contexto. Buscar compreender a ação humana na organização é projetar uma imagem de modernidade à organização mesmo que, paradoxalmente, o interesse pelo componente humano tenha, em realidade, servido a propósitos muito menos nobres quando o assunto é acidente e falha de sistema.

Uma quarta razão diz respeito à cisão entre trabalho prescrito e trabalho real. Numa investigação, engenheiros, gestores e técnicos deparam-se com essa discrepância, ela mesma sistematicamente ignorada quando seus efeitos são positivos. Na visão dos designers do sistema, as orientações de trabalho, padrões de execução e artefatos similares, teoricamente regem – e deveriam reger – a organização. Contudo, é impossível que "cubram" todos os aspectos do trabalho, até porque eles muitas vezes se sobrepõem, se contradizem e, muito amiúde, colocam o empregado em situações de escolha conflitante: “se eu resolver cumprir a rigor esse procedimento de segurança não poderei cumprir um outro padrão operacional, nem outro de gestão, nem poderei atender as demandas de minha gerência a tempo”. No dia-a-dia, os trabalhadores fazem escolhas entre ser mais preciso ou ser mais rápido. Essas adaptações empreendidas pelo humano em seu trabalho exigem de sua criatividade e, apesar de constituirem a base do funcionamento do sistema, praticamente só vêm a pauta quando as mesmas estão presentes em um evento de falha e acidente.

Quando investigadores se debruçam sobre o que o trabalhador de fato faz, é inevitável que ele encontre inconsistências entre o que é prescrito e o que é real. E essa discrepância - cujos ajustamentos constituem possivelmente a maior contribuição do empregado para "fazer o sistema rodar" - é chamada erro. Assim, numa análise a posteriori e com a linha causal bem clara (algo difícil de visualizar na situação concreta do momento do evento) toma-se o prescrito pelo real. E neste sentido o “erro” é detectado. Mas, por vezes, o que é detectado não é, nem de longe, uma variabilidade no desempenho, mas a forma como as coisas são feitas. As escolhas efetuadas, que ora sacrificam a perfeição, ora a agilidade, são escolhas aprendidas no trabalho e que certamente funcionaram em inúmeras ocasiões. São ajustes que permitem responder a demandas ambíguas, contraditórias e opacas do dia-a-dia.

Portanto, a explicação em termos de erro humano é, na maior parte das vezes, uma visão imprecisa acerca do acidente. E quando o diagnóstico é errado, ou superficial, os resultados indesejados (problemas de saúde) continuarão a ocorrer, ou poderão ser agravados. Uma consulta superficial, que não investigou a fundo o histórico e as condições gerais do paciente, e escolhe a primeira solução para o problema não contribuirá para a sua solução - para o restabelecimento ou minimização do sofrimento do paciente. Isso porque o diagnóstico não reflete os mecanismos manifestos e latentes envolvidos na geração do resultado indesejado, da enfermidade.

A explicação nomeada erro humano continuará a ser uma opção atraente para analistas. Ela será sempre possível já que o “erro” estará sempre presente (se assumirmos o conceito de erro como algo fora da prescrição), será sempre uma resposta rápida, não implicará grandes mudanças e sempre proporcionará uma retomada, ainda que em aparência, do controle.

Se o interesse último daqueles que analisam o acidente fosse unicamente a verdade última, a compreensão profunda das causas, dos mecanismos – manifestos e latentes – envolvidos na produção do evento indesejado, certamente o termo “erro humano” seria empregado menos vezes como sua causa principal. E, precisamente por essa razão, teríamos análises que de fato ajudariam na prevenção de acidentes e na proteção contra seus efeitos.